Innledning
Barne- og ungdomsårene er preget av store følelsesmessige- og sosiale endringer. Det er særlig i disse årene at atferdsvansker, også kalt atferdsproblemer (og lignende), kan oppstå. Det fins ikke én allment akseptert definisjon for atferdsvansker, men refererer til vedvarende opposisjonell, aggressiv og/eller destruktiv eksternaliserende atferd som er tydelig utenfor atferd som vurderes som sosialt akseptabelt. Det er vanskelig å anslå andelen barn og unge med atferdsvansker, men studier estimerer at ca. 5-10 % av barn og unge i Norge har atferdsvansker, inkludert alvorlig atferdsproblematikk som lovbrudd. Selv milde atferdsvansker kan utgjøre en stor utfordring for det enkelte barn, familier, skolekamerater, lærere og samfunnet for øvrig. Oppfølgingsstudier viser at tidlige atferdsvansker hos barn utgjør en risikofaktor for mange psykiske, fysiske og sosiale problemer blant ungdom og voksne. Det synes derfor viktig med tidlig innsats, for eksempel i hjemmet, for å forhindre videre uheldig utvikling av atferdsvansker. Målet med denne kunnskapsoppsummeringen var å få en oversikt over virkningene av ulike tiltak for barn og unge med atferdsvansker eller som har begått kriminelle handlinger.
Metode
Vi skulle besvare to spørmål: 1) Hva er effekten av tiltak for barn og unge (alder 3-18 år) som er i risiko for å utvikle alvorlige atferdsvansker? 2) Hva er effekten av sekundær- og tertiærforebyggende tiltak for barn og unge (alder 8-25 år) som har begått kriminelle handlinger? Vi besluttet å utføre en systematisk oversikt over oversikter. For å identifisere systematiske oversikter søkte en søkspesialist i åtte internasjonale litteraturdatabaser i juni 2019, inkludert OVID-basene MEDLINE, EMBASE og PsycINFO. Vi søkte også i den norske IN SUM-databasen og manuelt i referanselistene til relevante oversikter over oversikter samt i de inkluderte oversiktene. To medarbeidere utførte uavhengig av hverandre utvelgelse av relevante studier, først tittel og sammendrag og deretter fulltekster, i henhold til inklusjonskriteriene. Vi benyttet en sjekkliste for metodisk kvalitetsvurdering av systematiske oversikter og inkluderte kun de oversiktene som hadde moderat eller høy metodisk kvalitet. En forsker trakk ut data og resultater fra oversiktene og en annen forsker sjekket at data var korrekt og komplett hentet ut. Fra de inkluderte oversiktene sorterte og sammenstilte vi deretter data i tekst og laget tabeller der det var relevant. Vi vurderte til slutt den samlede dokumentasjonen for hvert av hovedutfallsmålene ved hjelp av GRADE verktøyet (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Gradering går ut på å vurdere hvilken tillit vi har til resultatene som blir presentert i studiene. Vi benyttet standarddefinisjonene for å vurdere grad av tillit til resultatene: Høy kvalitet= Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Middels kvalitet= Vi har middels tillit til effektestimatet, dvs. tiltaket er trolig som estimert men kan være vesentlig ulikt. Lav kvalitet= Vi har begrenset tillit til effektestimatet, dvs. effekten er muligens som estimert men kan være vesentlig ulikt. Svært lav kvalitet= Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten, dvs. det er usikkert hvorvidt tiltaket har effekt.
Resultat
Vi inkluderte og rapporterer data fra åtte systematiske oversikter. Oversiktene var publisert mellom 2015 og 2019. Fem av oversiktene hadde moderat metodisk kvalitet mens tre hadde høy metodisk kvalitet. Oversiktene inkluderte fra 14 til 170 primærstudier hver, og vi oppsummerte totalt 319 unike primærstudier med 74 ulike tiltak gitt til om lag 50 000 studiedeltakere. Barna og ungdommene i oversiktene var mellom 1,5 og 18 år og hadde ulike atferdsvansker (hovedsakelig beskrevet som atferdsvansker, eksternaliserende problemer, atferdsforstyrrelser, atferdsproblemer). Noen hadde begått lovbrudd. Mens fire av oversiktene omhandlet tiltak for barn og unge med atferdsvansker, omhandlet de fire andre tiltak for unge som hadde begått lovbrudd. Vi fant ingen systematiske oversikter på institusjonsområdet som oppfylte inklusjonskriteriene. Kun én av oversiktene spesifiserte hvorvidt de omhandlet sekundær- eller tertiærforebyggende tiltak, og skillet mellom de ulike nivåene av forebygging var generelt utydelig i oversiktene, men alle omhandlet tidlig intervensjon eller behandling av atferdsvansker. Effekter av tiltak for barn og unge med atferdsvansker Fire oversikter, med 241 relevante primærstudier, undersøkte effekten av 59 ulike tiltak (med ca. 30 000 deltakere) for barn og unge med atferdsvansker. Sammenlignet med kontroll viste resultatene at: • foreldreveiledning fører muligens til en reduksjon i atferdsvansker hos barn (multisystemiske tiltak og ikke-multisystemiske tiltak. Multisystemisk= innsatsene rettes mot flere sosiale systemer, f.eks. foreldre og barn) • effekten av psykososiale tiltak (gitt kun til barn eller kun til tenåringer) er uklar når det gjelder atferdsvansker hos barn og tenåringer •psykososiale tiltak (multisystemiske eller gitt kun til foreldre) fører trolig til en reduksjon i atferdsvansker hos barn •psykososiale multisystemiske tiltak fører trolig til en reduksjon i atferdsvansker hos tenåringer • funksjonell familieterapi fører trolig til en reduksjon i atferdsvansker hos unge som har atferdsvansker og rusmisbruk • effekten av funksjonell familieterapi er uklar når det gjelder nye lovovertredelser hos unge med atferdsvansker • foreldreveiledning fører trolig til en moderat reduksjon i atferdsvansker hos barn Effekter av tiltak for barn og unge som har begått kriminelle handlinger Fire oversikter, med 80 relevante primærstudier, oppsummerte 15 ulike tiltak for å forebygge ytterligere kriminelle handlinger hos ungdom i alderen 10-18 år. Alt i alt var det ca. 21 000 ungdommer inkludert i studiene. Sammenlignet med kontroll viste resultatene at: • familiebaserte tiltak fører trolig til en reduksjon i antisosial atferd, slik som arrestasjoner og lovbrudd, hos unge som har begått alvorlige lovbrudd • effekten av ulike tiltak med mål om å behandle unge med ulovlig seksuell atferd er uklar når det gjelder reduksjon i antall nye lovbrudd hos unge som har begått seksuallovbrudd •ulike tiltak for å bedre psykososial fungering hos unge fører muligens til en moderat bedring i psykososial fungering, slik som aggresjon, hos unge (gutter) som har begått seksuallovbrudd •politibaserte avledende tiltak (police-initiated diversion) fører muligens til en liten reduksjon i antall nye lovbrudd hos unge som har begått lovbrudd
Diskusjon
Det fins mye forskning om effektene av et høyt antall tiltak av både multisystemisk og ikke-multisystemisk karakter for å begrense atferdsvansker hos barn og unge. Forskningen viser i all hovedsak at mange ulike sekundær- og tertiærforebyggende tiltak fører til en reduksjon i atferdsvansker, inkludert kriminelle handlinger, hos barn og unge. For de fleste av utfallsmålene i denne kunnskapsoppsummeringen er vi sikker på retningen på effekten, nemlig at mange av disse tiltakene gir en reduksjon i atferdsvansker hos barn og unge. Vi er mindre sikre på størrelsen på effekten. Det fins best dokumentasjon for at tiltak som er familiebaserte, og da særlig innbefattet foreldreveiledning, reduserer atferdsvansker hos både barn og unge. Resultatene viser tydelig at både multisystemiske og ikke-multisystemiske psykososiale tiltak – f.eks. veiledning i atferdshåndtering, Parent-Child Interaction Therapy, multisystemisk terapi, De utrolige årene, Trippel P – trolig gir en vedvarende reduksjon i atferdsvansker hos barn og unge. I familier der barn og unge har atferdsvansker støtter disse resultatene dermed bruk av foreldreveiledning, f.eks. når det gjelder atferdshåndtering. Det kan være at slike tiltak er effektive fordi de bedrer samspillet mellom foreldre og barn. Praksisfeltet bør videre være oppmerksom på at effekten er større for foreldreveiledning som er indikativ (rettet mot høyrisikogrupper) enn selektiv (rettet mot risikogrupper). Med hensyn til spesifikke teknikker som bør være en del av foreldreveiledning viser dokumentasjonen at spesifikk ros, generell positiv tilbakemelding samt logiske konsekvenser som en disiplinerende praksis fører til større effekter enn andre teknikker. Gitt resultatene, det brede spektrum av deltakere, geografiske steder og miljøer mener vi det er det sannsynlig at resultatene er overførbare til mange forskjellige kontekster, inkludert Norge.
Konklusjon
Det fins ingen vidunderkur som alltid vil redusere og fjerne atferdsvansker hos barn og unge, men denne oppsummeringen viser at det fins et knippe tiltak som synes å begrense atferdsvansker. For praksisfeltet og beslutningstakere er det viktig å merke seg den vedvarende positive effekten av familiebaserte tiltak, og da særlig innbefattet foreldreveiledning, slik at de gjennom å gjøre endringer i egen oppdragerpraksis kan veilede barna til endringer i atferd.
Oversett med Google Translate
