Öppenvårdsinsatser för familjer där barn utsätts för våld och försummelse. En systematisk översikt och utvärdering inklusive ekonomiska och etiska aspekter.

Våld och försummelse av barn som sker inom familjen är ett omfattande problem med allvarliga konsekvenser. Det behövs kunskap om evidensbaserade metoder för att arbeta med familjer där våld och försummelse förekommer. I denna rapport använder vi genomgående samlingsbegreppet ”våld och försummelse” för olika typ av utsatthet mot barn inom familjen. Slutsatser En enkätundersökning har genomförts inom socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige. Den visar att bara ett fåtal av insatser riktade till familjer där det förekommer våld och försummelse av barn har undersökts i forskningsstudier som gör det möjligt att bedöma effekterna av insatserna. SBU:s bedömning är att bättre kunskap om insatsernas effekter skulle ge förutsättningar för att färre barn utsätts för våld och försummelse. Våld och försummelse av barn upp till skolåldern kan minska med hjälp av insatserna Project Support och Parent Child Interaction Therapy (PCIT). Insatserna Project Support och PCIT kan leda till att barnens utagerande beteende minskar. PCIT kan också förbättra samspelet mellan barn och föräldrar. Insatser som riktas mot små barns anknytning till vårdnadshavaren, till exempel Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC), kan leda till att färre barn får så kallad desorganiserad anknytning som är förknippat med senare utveckling av psykisk ohälsa och kamratsvårigheter. Behandlingskostnaderna för Project Support är något högre per familj än PCIT. Project Support kan möjligen leda till att några fler barn inte utsätts för fortsatt våld i familjen efter insatsen, så kostnaden per barn med mindre våld i familjen blir snarlik för de två programmen. Vid en samlad bedömning menar SBU att val av insats behöver göras utifrån barnets och familjens förutsättningar och behov, till exempel barnets ålder, vad barnet varit utsatt för och hur detta påverkar barnets psykiska hälsa och sociala relationer. När en ny insats introduceras är det viktigt att beakta vilket vetenskapligt stöd det finns för insatsen. Vid planering och genomförande av insatser behöver barnets rättigheter enligt gällande lagstiftning i Sverige samt barnkonventionen beaktas. Studier med kvalitativ forskningsmetodik visar att föräldrar upplever att öppenvårdsinsatser hjälper dem att hantera situationer med sina barn, men att insatserna inte alltid matchar deras individuella behov. En respektfull och förtroendefull relation med personalen lyfts fram som viktigt, liksom en välkomnande miljö där insatsen genomförs. Föräldrar upplever att de behöver stöd även efter en insats. Det finns för få studier som redovisar barns upplevelser för att kunna dra några slutsatser. Enligt rapporter från brukarföreningar berättar barn och unga som av olika anledningar haft kontakter med socialtjänsten, att de saknar stöd för att hantera svåra upplevelser. De upplever också att insatser ges för sent i livet och att de inte får den information de behöver om vilken hjälp de kan få. Dessa berättelser lyfter fram förhållanden som kan strida mot svensk lagstiftning och mot barnkonventionen. Inom forskningen behöver man använda mer enhetliga mått på effekt för att göra det möjligt att jämföra resultat från olika studier. Detta skulle även underlätta tolkning av kostnadseffektivitet. Framtida studier bör undersöka insatsers effekt på våld och försummelse. Studierna behöver omfatta fler deltagare och ha längre uppföljningstid. Vidare bör tänkbara negativa effekter av öppenvårdsinsatser undersökas. Vid planering av forskning behöver barnets rättigheter utifrån barnkonventionen beaktas. Bakgrund och syfte Mellan 3 och 9 procent av barnen i de nordiska länderna utsätts för direkt våld i hemmet och mellan 7 och 12 procent har bevittnat våld i hemmet. Konsekvenserna av att utsättas för våld och försummelse under barndomen är allvarliga. Forskningen visar att det kan påverka hjärnans utveckling negativt samt öka de långsiktiga riskerna för bland annat depression, ångest, missbruk och självmordsförsök. Kunskap behövs om vilka insatser som är effektiva för familjer där barn och unga utsätts för våld och försummelse.Syftet med denna rapport är att sammanställa det vetenskapliga underlaget om effekter och kostnadseffektivitet av öppenvårdsinsatser till familjer där det förekommer våld och försummelse mot barn, samt om hur föräldrar och barn upplever att delta i insatser. Metod Denna utvärdering omfattar tre delar a) en utvärdering av effekter av öppenvårdsinsatser baserat på studier med kvantitativ metod b) en utvärdering av barns och föräldrars upplevelser av öppenvårdsinsatser baserat på studier med kvalitativ metod och c) en utvärdering av kostnadseffektiviteten baserat på ekonomiska studier. I övrigt innehåller utvärderingen en enkätundersökning för att kartlägga vilka insatser som används inom social- och barnpsykiatrisk öppenvård, ett kapitel om barns och ungas upplevelser utifrån brukarrapporter, samt ett kapitel där etiska och barnrättsliga aspekter diskuteras. Öppenvårdsinsatserna ska vara indikerade, det vill säga ges när man vet eller misstänker att våld och försummelse mot barn förekommer. Insatserna ska kunna genomföras inom social- eller barnpsykiatrisk öppenvård, individuellt eller i grupp. De kvantitativa studierna ska innehålla en kontrollgrupp och ha en för- och eftermätning. Studier med kvalitativ metodik ska bygga på intervjuer med barn eller föräldrar. Både kvantitativa och kvalitativa studier ska vara genomförda med tillräckligt god kvalitet.I de ekonomiska aspekterna ingår, förutom en systematisk litteraturgenomgång, en beräkning av behandlingskostnaderna för några manualbaserade insatser och kostnadseffektanalyser av tre insatser med ett begränsat vetenskapligt stöd. Kostnadseffektanalyserna jämför behandlingskostnaderna med projektets effekter, uttryckt som antal barn av hundra som har fått en bättre situation. Effekter av öppenvårdsinsatser Litteratursökningen identifierade 11 386 artiklar. Av dessa bedömdes 33 randomiserade kontrollerade studier (RCT:er) uppfylla kraven på relevans och kvalitet för att inkluderas i rapporten. Studierna undersökte tio manualbaserade insatser och fyra insatser som inte baserats på en manual. SBU:s utvärdering kunde visa att tre av de manualbaserade insatserna hade effekt (Begränsat vetenskapligt underlag). Hos familjer med barn upp till skolåldern som deltagit i insatserna Project Support och Parent Child Interaction Therapy (PCIT) var det färre anmälningar om våld och försummelse samt mindre utagerande beteende hos barn, jämfört med familjer som fått sedvanlig insats. I granskningen fann vi även att anknytningsbaserade insatser, till exempel Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC) minskade risken för att små barn skulle utveckla en desorganiserad anknytning, jämfört med barn där sedvanliga insatser erbjudits. För flera manualbaserade insatser till föräldrar och barn gick det inte att avgöra om insatsen hade någon effekt: dessa var Kognitiv Integrerad Behandling vid Barnmisshandel (KIBB), Multisystemisk terapi vid våld och försummelse mot barn (MST-CAN), Kids Club och Moms Empowerment Program (MEP), Traumafokuserad Kognitiv Beteendeterapi (TF-KBT), Child Parent Psychotherapy (CPP), Family Behavior Therapy (FBT) och Enhanced Group Behavioral Family Intervention (EBFI). Avsaknaden av vetenskapligt stöd innebär att vi inte vet om insatsen har positiva eller negativa effekter, eller inga effekter alls. Forskningsläget om dessa insatser är idag oklart för målgruppen barn som varit utsatta för våld och försummelse. För flera av insatserna finns det dock exempel på svenska genomförbarhetsstudier. Ekonomiska aspekter Behandlingskostnaderna per familj (en förälder och ett barn) för sju manualbaserade program varierade mellan 3 800 och 25 700 kronor. Programmet Kid’s Club, med lägst kostnad genomförs i grupp, så kostnaderna för socialtjänsten blir särskilt låga. Insatser med många och långa behandlingssessioner, som KIBB och TF-KBT, blir kostsamma både för socialtjänsten och totalt för samhället. I de totala samhällskostnaderna ingår även föräldrarnas och barnens tid, men inga besparingar på längre sikt på grund av minskat våld och försummelse av barn. Tre av insatserna hade minst ett begränsat vetenskapligt underlag mätt i utfallsmått som kan användas för ekonomiska utvärderingar. För PCIT och Project Support finns ett gemensamt utfallsmått: andelen barn med minskat våld inom familjen, så de programmen kan jämföras sinsemellan. Behandlingen av 100 barn med PCIT beräknades kosta 1,27 miljoner kronor (0,7 miljoner för socialtjänsten), så kostnaden per barn med minskat våld inom familjen (15 av 100) blir 85 000 kronor (48 000 kronor för socialtjänsten). Motsvarande kostnader för Project Support är 1,44 miljoner kronor (varav 1 miljon för socialtjänsten), med en kostnad per barn med minskat våld inom familjen (19 av 100) på 76 000 kronor (53 000 för socialtjänsten). Med tanke på den osäkerhet som finns i underlaget avseende skillnaden i effekt mellan de två programmen kan Project Support och PCIT anses likvärdiga. Den systematiska genomgången av den internationella ekonomiska litteraturen kunde inte identifiera någon studie med rätt studiepopulation av tillräckligt hög metodologisk kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden. Barns och föräldrars upplevelser av öppenvårdsinsatser Sammanlagt fann vi 12 studier där man intervjuat föräldrar och där intervjuerna analyserats med kvalitativ analysmetodik. Vi fann endast två studier av tillräckligt god kvalitet som har undersökt barnens upplevelser av insatser till familjen. Föräldrar upplever att en insats kan bidra till bättre föräldrastrategier, men att insatserna inte alltid matchar familjernas specifika behov. Föräldrar upplever även att gruppformat innebär igenkännande och fyller en social funktion, men passar inte alla. Personalens förmåga att visa tillit, förmedla värme och respektera integritet uppgavs även som viktigt, liksom miljön där insatsen genomförs. Föräldrar efterfrågar även tillgången till praktiskt stöd både under och efter en insats. Barn och ungdomar berättar I rapporter från brukarorganisationer berättar barn och ungdomar om sina kontakter med socialtjänsten. De upplever att de saknar stöd av vuxna professionella med att bearbeta svåra upplevelser. Barnen och ungdomarna berättar att insatser som de har tagit del av sällan fyller deras behov av stöd, att insatser ges för sent i deras liv, att de inte får göra sin röst hörd under familjebehandling och att skuld och ansvar läggs på barnen. Dessa berättelser lyfter fram förhållanden som kan strida mot svensk lagstiftning och mot barns rättigheter enligt barnkonventionen. Svensk praxis För att undersöka vilka insatser som används inom svensk socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) skickades enkäter till 290 kommuner och 4 stadsdelar i Sverige samt till 35 verksamhetschefer inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) vid samtliga landsting. Sammanlagt svarade 137 kommuner (47 %) och 13 BUP-mottagningar (39 %) på enkäten. Dessa uppgav att de använde 27 respektive 22 olika öppenvårdsinsatser för målgruppen familjer där det förekommer våld och försummelse. Den absoluta majoriteten av dessa insatser har inte prövats vetenskapligt för den aktuella målgruppen, varken internationellt eller under svenska förhållanden. Det råder alltså brist på kunskap om insatserna är effektiva, verkningslösa eller skadliga. Barnrättsliga och etiska aspekter Rapporten har för avsikt att ha ett övergripande barnperspektiv där vi i olika delar i rapporten knyter an till barnets rättigheter enligt barnkonventionen. Trots att studierna som inkluderats i denna rapport håller relativt god kvalitet och är välskrivna saknar de genomgående etiska och barnrättsliga diskussioner.I studierna borde man också ha förväntat sig tydligare diskussioner om social rättvisa, exempelvis: Vem är insatsen huvudsakligen riktad till och vilka har exkluderats? Har även barnen gett informerat samtycke till att delta i insatsen? Har insatsen negativa effekter? Är insatsernas kostnader rimliga eller skulle man kunnat använda resurserna på ett bättre sätt? Har resurserna använts till att hjälpa så många barn som möjligt? De insatser som införts eller som man avser att införa i Sverige bör analyseras från både ett etiskt och barnrättsligt perspektiv. Diskussion Endast ett fåtal av de öppenvårdsinsatser som används vid våld och försummelse mot barn i Sverige har utvärderats. För insatserna Project Support och Parent Child Interaction Therapy (PCIT) finns det ett begränsat vetenskapligt underlag för att insatserna kan minska våld och försummelse inom familjen. Kostnaderna per barn som slipper fortsatt våld för de två insatserna är tämligen låga, särskilt i jämförelse med möjliga minskningar i framtida samhällskostnader om våld och försummelse av barn kan förebyggas. Project Support har även rapporterats fungera avseende programtrohet och acceptans av behandlare och föräldrar i en svensk genomförbarhetsstudie. Gemensamt för dessa insatser är att de riktar sig till yngre barn och bland annat utgår från systematisk träning av föräldraförmågor genom exempelvis rollspel och föräldra- och barninteraktion, för att förbättra samspelet. Project Support innehåller även praktiskt och emotionellt stöd till föräldrarna. För ett flertal av de utvärderade insatserna i denna rapport är det vetenskapliga stödet otillräckligt. Detta innebär inte att de är ineffektiva och att man per automatik ska sluta använda dem. Det innebär att vi inte vet om de är effektiva, saknar effekt eller har negativa effekter. De behöver utvärderas systematiskt i svenska förhållanden.Val av insats behöver göras utifrån barnets och familjens förutsättningar och behov, och barnets behov av skydd ska vara tillgodosett. En insats vetenskapliga stöd och resursåtgång behöver vara en viktig urvalsgrund vid val av insats. Vidare är en enstaka manualbaserad insats sällan tillräcklig, framför allt inte för familjer med multiproblematik. Familjerna är ofta i behov av fortsatt socialt och praktiskt stöd. Föräldrarna kan behöva motiveras för att delta i en insats och arbeta med sina problem. Tid och plats för insatserna kan behöva anpassas efter familjens förutsättningar. Behandlarna behöver kontinuerlig handledning, stöd och utbildning för att kunna arbeta med, samt implementera insatserna. Barn som utsatts för våld och försummelse efterfrågar stöd och behandling, att insatserna inte kommer försent i deras liv och att få vara delaktiga i beslut och planering av behandlingen. Detta är rättigheter som är reglerade i svensk lagstiftning och i barnkonventionen (de tre p:na: Provision (behov), Protection (skydd) och Participation (delaktighet)).