Insatser i öppenvård för att förebygga ungdomars återfall i brott. En systematisk översikt och utvärdering av ekonomiska, sociala och etiska aspekter.

Slutsatser SBU har gjort en syste­matisk ­översikt av psyko­sociala öppenvårdsinsatser för att före­bygga återfall i brott bland ung­domar som är 12–17 år. Syftet har varit att ta fram ett veten­skapligt underlag för kom­mande kunskaps­stöd från Socialstyrelsen. SBU:s slutsatser är följande: Utifrån de granskade studierna går det inte att avgöra vilka specifika psyko­sociala öppen­vårds­insatser som är mer effek­tiva än det de jämförts med när det gäller åter­fall i brott de följande åren (i genom­snitt två år) (Mycket låg tillförlitlighet). Att det saknas säker kunskap om vilka effekter som olika specifika psyko­sociala öppen­vårds­insatser kan ha på ungdomars återfall i brott innebär inte att social­tjänsten och barn- och ungdoms­psykiatrin per auto­matik ska sluta att använda dem. Det kan även anses som etiskt proble­matiskt att avstå från insatser som teore­tiskt skulle kunna före­bygga brott, och som upplevs fungera väl av verk­samheter och klienter. SBU:s praxis­under­sökning visar att svensk social­tjänst och barn- och ungdoms­psykiatri använder ett stort antal öppen­vård­sinsatser för unga som begått brott. Många av insat­serna saknar manual och har inte utvärde­rats i fråga om att förhindra nya brott. Syfte Syftet med projektet var att syste­matiskt utvärdera det veten­skapliga stödet för psyko­sociala insatser inom social­tjänstens och barn- och ungdoms­psykiatrins öppen­vård för att före­bygga ungdomars återfall i brott. Metod Denna syste­matiska utvärdering omfattar fyra delar; a) en utvärde­ring av effekter av psyko­sociala öppen­vård­sinsatser för unga som har begått brott b) en beräkning av kost­nader för rätts­process och påföljder för brott begångna av unga c) ett kapitel där etiska aspekter diskuteras samt d) en praxis­under­sökning av vilka insatser som idag används inom social­tjänst samt barn- och ungdoms­psykiatrisk öppen­vård. Öppen­vård­sinsat­serna som utvär­deras ges till ungdomar (12–17 år) som har begått brott. De ska kunna genom­föras indivi­duellt eller i grupp. Studierna ska innehålla en jämförelse­grupp, ha minst sex månaders upp­följ­nings­tid efter avslutad insats, eller 18 månader efter start, samt vara genom­förda med tillräck­ligt god kvalitet. Följande 19 öppen­vårds­insatser utvärde­rades i studier som uppfyllde över­siktens kriterier och inklude­rades därmed i över­sikten: Aggres­sion replace­ment training (ART), kort inter­vention med färdighets­träning, Family empower­ment inter­vention, Funk­tionell familje­terapi (FFT), indivi­duellt behand­lings­program för unga snattare, ISSP multi­syste­misk inter­vention, kognitiv beteende­terapi (KBT) i grupp, medling, mentor­skap, Multi­dimen­sionell familje­terapi (MDFT), Multi­systemisk terapi (MST), New perspective – coachning, psyko­edukativ counselling i grupp, PHAT life – psyko­social grupp­inter­vention, Ottawa Community youth diversion program, the SafERteens brief intervention, Step up – grupp­insats för hela familjen, Team case management, samt yrkes­program inom bygg­branschen. Resultat Frågeställning 1: Vilka effekter har psyko­sociala insatser som kan genom­föras i öppen­vård för ungdomar som begått brott? Utifrån de granskade studierna går det inte att avgöra vilka speci­fika psyko­sociala öppen­vårds­insatser som är mer effektiva än andra när det gäller återfall i brott under i genom­snitt två år. Vi vet alltså inte om de under­sökta öppen­vårds­insat­serna är bättre än, likvärdiga med eller sämre än det de jämförs med. Upp­följ­nings­tiden i de olika studierna varierade mellan 1 och 21 år. Två tredjedelar av samt­liga ungdomar i de inklude­rade studierna hade inte åter­fallit i brott vid upp­följ­ning efter i genom­snitt två år. Kompletterande analyser av samt­liga insatser samman­slagna visade att inne­hållet i jämförelse­insatsen spelade roll för hur starka effekterna blev; skillnaden i effekt var större när jämförelse­insatsen var mindre omfattande (med fördel för den utvärde­rade insatsen). Resultaten talar inte för att effekten på återfall i brott påverkades av deltagarnas ålder, andel pojkar, vilken studiedesign man använt, i vilket land studien genomförts, uppföljningstid eller publikationsår. Frågeställning 2: Vilken är den samhälls­ekono­miska nyttan av insatserna i fråga om att förhindra ungdomars återfall i brott? En förutsättning för en ekono­misk utvärde­ring är att det finns kunskap om vilken effekt en insats har. I detta projekt har tillför­litlig­heten i det veten­skapliga under­laget varit mycket lågt avseende insat­sernas effekter på återfall i brott. Det har därför inte varit möjligt att genom­föra någon analys av insat­sernas samhälls­ekono­miska nytta. Vi har genom­fört beräk­ningar av kostna­derna för rätts­process och påföljder som visar att en kostnad på uppskatt­nings­vis 2,4 miljoner kronor kan undvikas om ett brott som leder till påföljden sluten ungdoms­vård kan förhindras. Frågeställning 3: Vilka etiska aspekter är viktiga att beakta när det gäller insatser för att före­bygga ungdomars återfall i brott? Socialtjänsten och barn- och ungdoms­psykia­trin kan inte sluta använda öppen­vårds­insatser för att de saknar veten­skapligt stöd. Det behövs rutiner för att löpande granska och doku­mentera insatsers för- och nack­delar för den enskilda ungdomen och att man har beredskap att vid behov byta till en eller flera alter­nativa insatser. Detta förutsätter konti­nuerlig uppfölj­ning av om föränd­ringar sker i rätt riktning. Frågeställning 4: Vilka insatser används inom svensk social­tjänst och barn- och ungdoms­psykiatri för mål­gruppen ungdomar som begått brott Både socialtjänst och barn­psykiat­riska mottag­ningar använde ett stort antal olika öppen­vårds­insatser. Vanligast inom social­tjänsten var ospecifi­cerade stöd­samtal med ungdomar respektive föräldrar, kontakt­familj eller kontakt­person samt ospecifi­cerad familje­behand­ling eller familje­terapi. Bland BUP-verksam­heterna var kognitiv beteende­terapi, stödsamtal med ungdomar och läkemedel vanligt. En majori­tet av de insatser som används har inte prövats veten­skapligt vad gäller återfall i brott, varken inter­na­tionellt eller under svenska förhållanden. Diskussion Enligt denna syste­matiska översikt går det inte att avgöra om någon enskild namn­given insats är mer effektiv än andra när det gäller att förebygga återfall i brott. De flesta ungdomarna i studierna återföll dock inte i ny registrerad brottslighet de närmast påföljande åren. Detta stämmer med upp­gifter från Brå, de flesta tonåringar som begår brott upphör med det vid inträdandet till vuxenlivet (år 2012 återföll 35 % av brottsdömda 15–17-åringar inom två år enligt Brå. Att vi inte med säkerhet känner till insatsers effekter betyder inte att insatser är dåliga eller att social­tjänsten eller barn- och ungdoms­psykiatrin ska sluta använda insatser som upplevs fungera väl. När det inte finns något veten­skapligt underbyggt första­hands­val så blir den indi­viduella vård- och genom­förande­planen särskilt viktig. Den indi­viduali­serade planen behöver följas upp regel­bundet och anpassas till de aktuella förut­sät­tningarna. Det krävs uppföljning, till exempel om ungdomen eller andra berörda (t.ex. familj/vårdnads­havare) är motiverad till behand­ling och om föränd­ring sker i rätt riktning. Det behövs en beredskap för ompröv­ning när insatserna inte ger önskat resultat och man behöver fundera igenom vilka utfalls­mått man vill påverka med insatsen i det enskilda fallet. Dessutom vilka risk- och skydds­faktorer man behöver arbeta med och utvärdera. Förutom uppfölj­ning på individ­nivå behöver man även följa upp insatserna över­gripande från ett verksam­hets­pers­pektiv. Den 1 januari 2020 blev barnkonven­tionen svensk lag. Enligt barnkon­ven­tionen har varje människa under 18 år, oavsett bak­grund, rätt att behandlas med respekt och att få komma till tals. De grund­läggande princi­perna innebär att varje barn upp till 18 år, utan undantag, har rätt att få del av sina rättig­heter; att barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som berör barn; att barnets utveckling ska säkerställas till det yttersta av sam­hällets förmåga; samt att barnets åsikter ska få komma fram och visas respekt. Vid planering och genom­förande av insatser ska barnets rättig­heter enligt barnkon­ventionen och annan gällande lag­stiftning i Sverige beaktas. När det gäller öppen­vårds­insatser inom social­tjänst eller barn- och ungdoms­psykiatri kan det till exempel handla om att klienten får möjlighet att vara med och påverka val av samt inne­håll i en insats, och att få värdera utfallet av insatsen. Detta förutsätter att insat­sens innehåll och syfte är trans­parent och kommuni­ceras till klienten. Det är förstås även viktigt att ta hänsyn till brottslig­hetens konsek­venser för andra personer. Finns det exem­pelvis insatser som kan gynna offer eller ungdomens familj? Det finns ingenting i studierna som tyder på att de utvärderade insat­serna skulle vara skadliga, till exempel öka brotts­ligheten. Däremot finns det tidigare forsk­ning som visat att så kallade avskräckande insatser (eng. scared straight) kan leda till ökad brotts­lighet hos unga som har begått brott. Vi vet inte hur de utvärderade insatsernas effekti­vitet skulle falla ut om de jämfördes med de standard­insatser som ges i Sverige idag. Praxis­under­sök­ningen från 2019 visar att de vanligaste insat­serna i Sverige (stöd­samtal, kontakt­familj) har oklar struktur och inte är manual­baserade. I jämförelse med denna typ av insatser kan man speku­lera i om effekterna av de manual­baserade insat­serna som undersökts i denna översikt skulle bli starkare. Analyser på samt­liga insatser samman­slagna visade att skill­naden i effekten på återfall i brott var större när jämförelse­insatsen var mindre omfattande (med fördel för den utvärde­rade insatsen). Det bör även noteras att de insatser som har inklu­derats i denna över­sikt kan vara utvärderade för andra mål­grupper eller utfalls­mått. Till exempel finns Multi­syste­misk terapi (MST) och Multi­dimen­sionell familje­terapi (MDFT) med i Socialstyrelsens natio­nella rikt­linjer om missbruk och beroende av alkohol och narko­tika för ungdomar under 18 år (Socialstyrelsen Artikelnummer 2019-1-16). Resultaten från denna översikt överens­stämmer med tidigare forskning, som visar att skill­naderna mellan olika specifika öppen­vårds­insatser för unga som begått brott var små, när det gäller hur stor andel som åter­faller i brott [17]. Skill­nader i resultat mellan olika studier skulle istället kunna förklaras med faktorer som; att ung­domarna i studierna har olika krimina­litets- eller risk­nivå, olika forsk­nings­metodik samt hur väl man implemen­terat insat­serna. Resul­taten i SBU:s rapport kunde inte påvisa att forsk­nings­metodik (dvs. randomi­serade eller icke-randomi­serade studier) påverkade observerade effekter på återfall i brott. Fler studier skulle behövas för att se tydliga mönster, även när det gäller ungdomars krimi­nalitet- eller risknivå. Informa­tion om omfattning och kvalitet på implemen­tering saknades enligt vår bedöm­ning i de flesta av studierna. Andra moderatorer som andel pojkar, ålder, uppfölj­nings­tid samt vilket år studierna publicerats resul­terade inte i statis­tiskt säker­ställda skillnader när det gäller insatsers effekter på återfall i brott. Ny forskning bör ta hänsyn till vilka studier med en god teorimodell och genomförbarhet samt lovande resultat som redan publi­cerats, och över­väga upprep­ning av dessa för att säkrare kunna bedöma insatsers effekter. En annan viktig aspekt som bör göras är en tydlig beskriv­ning av vad som ingår i den jäm­förande insatsen.