Hvor effektive er primærforebyggende tiltak mot bruk av tobakk hos barn og unge? En oversikt over systematiske oversikter

Innledning Helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak tar utgangspunkt i helsedeterminanter, og tiltak er rettet mot å påvirke disse. Primærforebyggende tiltak har til hensikt å forhindre en persons handlinger eller aktiviteter før negative helseeffekter oppstår. Forebyggingstiltak kan utformes og tilpasses en bestemt målgruppe eller gjøres universelle i et forsøk på å nå flest mulig. Tiltakene kan nå enkeltpersoner, grupper eller hele samfunnet ved hjelp av ulike tilnærminger, som for eksempel regelverk (lover), kampanjer i massemedia, en-til-en samtaler, gruppearbeid, undervisning i skoler, i helsetjenesten eller ved hjelp av elektroniske ressurser. Tobakk har lenge vært et fokus for primærforebyggende tiltak. Røykens påvirkninger på helsemessige utfall, som for eksempel på kreft er velkjente. Tobakk er også svært vanedannende. Siden god helse og trivsel i barndommen er en ressurs for fremtidig helse, er det viktig å fokusere på helsefremmende og forebyggende tiltak for barn og unge. I Norge er det fortsatt et betydelig, men avtagende antall ungdommer som røyker. Primærforebyggende tiltak rettet mot denne aldersgruppen er en måte å motvirke bruk av tobakksprodukter hos barn og unge. Den mest hensiktsmessige måten å nå et stort antall barn og unge på samtidig er å gjennomføre tiltak på skolen eller i forbindelse med kontakt med primærhelsetjenesten, dvs i små sosiale miljøer. For å rette forebyggingsarbeidet blant barn og unge mot områder og tiltak som har dokumentert effekt, er det viktig å få en oversikt over effekten av ulike primærforebyggende tiltak. Mål Formålet med denne oversikten over systematiske oversikter er å oppsummere og presentere eksisterende systematiske oversikter om effekten av primærforebyggende tiltak, gitt i små sosiale miljøer, mot tobakk hos barn og unge. Metode Vi utførte en oversikt over systematiske oversikter. Det er en oppdatering av en oversikt vi publiserte i 2012. Vi inkluderte derfor systematiske oversikter som var publisert i 2012 eller senere, og som vurderer effekten av primærforebyggende tiltak mot tobakk hos barn og unge, gitt i små sosiale miljøer som skoler og primærhelsetjenesten (forebygge betyr her det samme som å forhindre eller hindre). Oversiktene kunne omfatte studier med populasjoner av barn eller unge i alderen 19 år eller yngre. Vi søkte i ti elektroniske litteraturdatabaser i april 2018. To forskere vurderte titler og abstrakter, og tok den endelige beslutningen om inkludering basert på vurdering av relevante fulltekster. Vi vurderte den metodiske kvaliteten til relevante oversikter, og inkluderte kun de som hadde høy metodisk kvalitet. Vi trakk ut forfatternes resultater og, hvis tilgjengelig, deres vurdering av tillit til effektestimatene for hvert utfall ved hjelp av GRADEmetoden. Dersom forfatterne ikke hadde gjort en GRADE-vurdering, brukte vi tilgjengelige data til å gjøre en egen vurdering. Ved hjelp av GRADE uttrykker vi vår tillit til at den estimerte effekten ligger nær den forventede effekten av tiltaket (den "sanne" effekten) som høy, middels, lav eller svært lav for hvert utfall. Resultat To forskere vurderte 5761 titler og abstrakter, og 179 fulltekster. Vi vurderte den metodiske kvaliteten til de 14 systematiske oversiktene som vurderte effekten av primærforebyggende tiltak mot tobakk blant barn og unge i alderen 19 år og yngre. Av disse inkluderte vi syv systematiske oversikter (med 195 primærstudier) som alle hadde høy metodisk kvalitet. Fem av oversiktene undersøkte tiltak som ble gitt på skolen (dvs. skolebaserte tiltak). To oversikter undersøkte tiltak som ble gitt i, eller var relevante for, primærhelsetjenesten. Flertallet av primærstudiene som var inkludert i disse oversiktene var utført i Nord-Amerika, Europa og Australia. Flertallet av de totalt ca 500,000 deltakerne var i alderen 12-19 år. Fem systematiske oversikter undersøkte primærforebyggende tiltak som ble levert på skolen. Tiltak basert på insentiver, som for eksempel røykfri-klasse konkurranser, og universelle resiliens-baserte tiltak (resiliens=evnen til å håndtere stress og katastrofer) hadde ingen signifikant effekt på om barn og unge begynte å røyke. Det var heller ingen funn som tydet på at kjønnsnøytrale skolebaserte forebyggingstiltak mot røyking hadde en effekt på å hindre at tenåringsjenter røyker. Derimot var generelle skolebaserte opplæringstiltak effektive ved langtidsoppfølging (dvs, effekten var målt ett år eller lengre etter at tiltaket ble satt i gang). Varte tiltakene ett år eller mindre var de kun effektive i kombinasjon med tiltak som fokuserte på sosial kompetanse/sosial påvirkning. Også opplæringstiltak som fokuserte på sosial kompetanse og de som kombinerte sosial kompetanse og sosial påvirkning var effektive ved langtidsoppfølging. I subgruppeanalyser fant forskerne at ved langtidsoppfølging var tiltak ledet av voksne, med fokus kun på tobakk og med tilleggs-samlinger («booster sessions») effektive. De to systematiske oversiktene som undersøkte effekten av tiltak gitt i, eller var relevante for, primærhelsetjenesten viste at tiltakene trolig var effektive, med en gjennomsnittlig risk reduksjon for røyking på 18 % og 19 %. Antallet som må få tiltaket for at det skal være effekt hos én person («numbers needed to treat») var ca. 50. Tiltakene som var omtalt i disse to systematiske oversiktene var svært varierte. Forskerne konkluderte med at de mest effektive tiltakene var skreddersydde i forhold til forebygging, fokuserte bare på tobakk, var rettet mot enkeltindividet, varte i minst 12 måneder og inkluderte opplæring/ informasjonskomponenter. Diskusjon I denne oversikten inkluderte vi kun resultater fra systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet. Det er imidlertid viktig å merke seg at selv om en systematisk oversikt er metodisk godt utført, så kan de inkluderte primærstudiene være av varierende metodisk kvalitet. I denne oversikten hadde vi stort sett middels tillit i resultatene, noe som betyr at den ‘sanne’ effekten av tiltakene sannsynligvis vil være nær estimatet av effekten vi rapporterer, men det er en mulighet for at det er vesentlig forskjellig. Sammen med vår tidligere oversikt over systematiske oversikter, utgitt i 2012, gir denne oversikten en detaljert beskrivelse av effektene av primærforebyggende tiltak mot tobakk hos barn og unge over en svært lang periode. Kontekstene for denne oversikten er svært varierte, med studier som er utført i mange ulike geografiske områder. Flertallet av de inkluderte primærstudiene er imidlertid gjennomført i Europa, Nord-Amerika og Australia. I tillegg er studiepopulasjonen, barn og unge, i disse landene på samme alder. Det er likevel viktig å merke seg at røyking har ulike kulturelle, juridiske og sosiale betydninger i ulike kontekster. Disse kan være forskjellige fra hvordan røyking oppfattes av barn og unge i Norge. Basert på funnene i denne oversikten over systematiske oversikter kan eksisterende primærforebyggende tiltak undersøkes for å se om de bruker de mest effektive teoriog tiltakskomponentene. Våre funn tyder på at de tiltakene som er mest effektiv er de som fokuserer på sosial kompetanse kombinert med sosial påvirkning, fokuserer kun på tobakk, er gitt av en voksen og har tilleggs-samlinger («booster-sessions»). Det er viktig å merke seg at ingen av tiltakene fokuserte direkte på snus eller elektroniske sigaretter, så vi kan ikke si noe om effekten på det. Det var også få tiltak som var gitt via digitale plattformer, noe som blir stadig mer vanlig pga. at befolkningen har økt tilgang til internett og smarttelefoner. Det er nødvendig med mer forskning om hvilke tiltakskomponenter, tidspunkt for implementering, leveringsmekanismer og intensitet som er mest effektive. Det er også nødvendig med bedre rapportering av disse elementene i primærstudier. Gitt det økende antallet unge som begynner å bruke snus i Norge bør fremtidig forskning undersøke om eksisterende tiltak er effektive for å hindre bruk av snus eller om nye tiltak må utvikles. Konklusjon Primærforebyggende tiltak mot tobakk som gis i små sosiale miljøer – både de som gis på skolen og i primærhelsetjenesten – ser ut til å være effektive i å hindre at barn og unge begynner å røyke. Tiltak som ser ut til å være mest effektive er skolebaserte tiltak som kombinerer opplæring i sosial påvirkning og sosial kompetanse, eller inkluderer en komponent om sosial kompetanse, fokuserer kun på tobakk, er ledet av en voksen og har tilleggs-samlinger.