Innledning
I følge Folkehelseinstituttet har til enhver tid én av 20 norske barn og unge så alvorlige depressive symptomer at de kan diagnostiseres med depresjon. Depresjon kan gi økt risiko for rusmisbruk og selvskading. Symptomene på depresjon varierer, men kan være vedvarende følelse av nedstemthet, verdiløshet, selvmordstanker, manglende livsglede eller manglende energi. Psykologisk terapi er gjerne førstevalget i behandlingen av barn og unge med depresjonssymptomer eller depresjon. I en nylig publisert systematisk oversikt ble det ikke funnet klar dokumentasjon for at psykologisk terapi, blant annet kognitiv atferdsterapi hadde effekt for barn under 12 år med depresjon. Det tilbys flere terapiformer som for eksempel kognitiv atferdsterapi, mentaliseringsbasert terapi, adferdsterapi, interpersonlig terapi, løsningsfokusert terapi og psykoedukativ terapi. Antidepressive medikamenter tilbys også til barn og unge. I de senere årene har selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og andre nyere antidepressive medikamenter blitt brukt i behandling av depresjon hos noen barn og unge. Totalt bruker omtrent to av 100 barn og unge (opp til 19 år) antidepressiva. I en nylig publisert nettverksmetaanalyse om effekt av flere ulike antidepressive medikamenter for barn med depresjon konkluderes det med at fluoxetin trolig har best effekt. Vi er bedt om å oppdatere analyser for to spørsmål fra en Cochrane‐oversikt publisert i 2014 om effekten av psykologisk terapi sammenlignet med antidepressive medikamenter alene eller i kombinasjon med psykologisk terapi for barn og unge med depresjon. Cochrane‐oversikten hadde inkludert to studier om disse to analysene.
Metode
Vi brukte søkestrategien fra Cochrane‐forfatterne og søkte i september 2016 i CENTRAL. Vi søkte etter randomiserte kontrollerte studier publisert fra og med 2013. Vi hadde følgende inklusjonskriterier: Populasjon: Barn med depresjon Tiltak: Psykologisk terapi Sammenligning: Antidepressive medikamenter alene, eller antidepressive medikamenter kombinert med psykologisk terapi Utfall: Depresjon, remisjon, frafall, selvmordstanker og fungering. To forfattere gikk, uavhengig av hverandre, gjennom titler og sammendrag. De samme to personene vurderte artiklene i fulltekst med tanke på inklusjon eller eksklusjon. En prosjektmedarbeider trakk ut data fra de inkluderte artiklene og en annen sjekket tal‐ lene. Der data kunne slås sammen med eksisterende metaanalyser gjorde vi det med samme metode som Cochrane‐forfatterne. Vi baserte oss på Cochrane‐oversikten når det gjaldt å vurdere risikoen for systematiske feil for allerede inkluderte studier og gjorde ny vurdering av nye studier. Vi har brukt Grading of Recommendations Assess‐ ment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere tilliten til dokumentasjonen for utfallene.
Resultat
Vi gikk gjennom 866 referanser etter søk. Vi leste ti artikler i fulltekst. Ni av disse ble ekskludert fordi de enten var protokoll til pågående studier, eller de studerte voksne, eller det var ikke randomiserte kontrollerte studier. Våre funn baserer seg på tre stu‐ dier fra Romania, USA og Australia med totalt 481 barn mellom 11 og 18 år. Studiene var publisert i 2004, 2006 og 2015. De to eldste studiene var mer i Cochrane‐oversikten, mens studien fra 2015 er ny. Barn som var suicidale ble ekskludert, og de aller fleste deltagerne hadde også andre psykiatriske diagnoser som angstlidelser. De tre inkluderte studiene undersøkte effekten av kognitiv atferdsterapi. Barna i Romania og Australia fikk sertralin, mens i USA fikk de fluoxetin. Den rumenske studien har bare målt utfall ved behandlingsslutt. De andre hadde oppfølgingsdata for opptil ett år etter behandlingen. For spørsmålet om effekten av psykologisk terapi sammenlignet med antidepressive medikamenter på depresjon var gjennomsnittlig depresjonssymptomer 0,5 høyere i gruppen som fikk psykologisk terapi (fra 2,74 lavere til 3,74 høyere målt på Reynolds Adolescent Depression Scale som går fra 30 til 120) målt 12 måneder etter behandling og 0,16 standardavvik høyere målt rett etter behandling (fra 0,35 lavere til 0,68 høy‐ ere). For frafall fra behandling var odds ratio 0,83 (fra 0,38 til 1,79) målt ved behandlingsslutt og 1,17 (0,63‐2,19) 6‐9 måneder etter behandling. Selvmordstanker var målt med suicidal ideation questionnaire Junior High School version. Gjennomsnittlig selvmordstanker (suicidal ideation) var 2,5 lavere (fra 5,09 lavere til 0,09 høyere) etter 12 måneder i gruppen som fikk psykologisk terapi. For spørsmålet om effekten av psykologisk terapi sammenlignet med antidepressive medikamenter i kombinasjon med psykologisk terapi var gjennomsnittlig depresjons‐ symptomer 3,1 lavere målt på Reynolds Adolescent Depression Scale som går fra 30 til 120 (fra 6,38 lavere til 0,18 høyere) for gruppen som fikk kombinasjonen psykologisk terapi og antidepressiva og 0,16 standardavvik lavere målt rett etter behandling (fra 0,97 lavere til 0,64 høyere). For frafall fra behandling var odds ratio 0,96 (95 % konfidensintervall 0,27 til 3,41) målt ved behandlingsslutt og 0,75 (0,40‐1,42) 6‐9 måneder etter behandling. Når det gjaldt suicidale tanker var gjennomsnittlig selvmordstanker 0,9 høyere (fra 1,37 lavere til 3,17 høyere) etter 12 måneder i gruppen som fikk psyko‐ logisk terapi kombinert med antidepressiva. Alle studiene hadde høy risiko for systematiske feil, hovedsakelig på grunn av mang‐ lende blinding av deltagere, helsepersonell og utfallsmåler. Alle studiene hadde for få deltagere med for å så sikre resultater. Vi har også svært liten tillit til resultatene blant annet fordi alle effektestimatene er usikre med brede konfidensintervaller.
Diskusjon
Vi fant tre studier som hadde vurdert effekten av psykologisk terapi sammenlignet med antidepressiva alene eller kombinert med psykologisk terapi. Studiene har sammenlignet aktive behandlingsformer. Vi fant ingen forskjell mellom de ulike former for terapier og det er vanskelig å si hva som er mest virksomt av de ulike terapier eller kombinasjoner av disse. En begrensning er at vi fant få studier med få deltagere og selv når vi har slått studiene sammen i metaanalyser har vi stor usikkerhet rundt effektestimatet. Forskningen må ha lang nok oppfølgingstid for å kunne avdekke om deltagerne blir bedre på lang sikt. Det var kun to av de tre studiene som hadde målt forskjell i effekter over tid. Det vil være vanskelig å avdekke forbedring når studien kun måler effekten rett etter et 16 ukers behandlingsopplegg. For å oppdatere to spørsmål fra Cochrane‐oversikten søkte vi etter nyere randomiserte studier. Den studien vi fant var publisert i 2015, men inkluderte barn i 2007. Det er for tiden pågående studier, så det er mulig at vi i framtiden kan trekke sikrere konklusjoner.
Konklusjon
Med utgangspunkt i tre randomiserte kontrollerte studier hvor totalt 481 barn mellom 11 og 18 år deltok, kan vi ikke si noe sikkert om effekten av psykologisk terapi sammenlignet med antidepressive medikamenter alene eller antidepressive medikamenter i kombinasjon med psykologisk terapi for barn og unge med depresjon eller depresjonssymptomer.
Oversett med Google Translate
