Behandlingsfamiljer för ungdomar med allvarliga beteendeproblem – Treatment Foster Care Oregon. En systematisk översikt och utvärdering inklusive ekonomiska och etiska aspekter.

Varje år placeras ungefär 2 000 ungdomar på institution på grund av allvarliga beteendeproblem. Ungdomarna placeras då antingen på särskilda ungdomshem eller på kommunala eller privata Hem för vård eller boende (HVB). En alternativ placering för dessa ungdomar är i en så kallad behandlingsfamilj. Det är en tidsbegränsad insats där utbildade familjehemsföräldrar tillsammans med ett team bedriver behandling. En version av behandlingsfamilj är Treatment Foster Care Oregon (TFCO). TFCO finns i begränsad omfattning i Sverige sedan början av 2000-talet. Slutsatser När ungdomar med allvarliga beteendeproblem placeras i TFCO, leder detta troligtvis till mindre fortsatt kriminalitet och färre placeringar på låst avdelning än när ungdomarna placeras på institution. Det är också möjligt att TFCO leder till färre kriminella kamrater, mindre användning av narkotika och bättre psykisk hälsa, än vid placering på institution. TFCO kostar i genomsnitt mindre än placering på särskilda ungdomshem och något mer än på HVB, om man räknar med att vårdtiderna är desamma. Väger man in antaganden om långsiktiga effekter är TFCO kostnadsbesparande för samhället jämfört med placering på särskilda ungdomshem eller HVB.Idag får cirka 30–40 ungdomar i Sverige årligen tillgång till TFCO. Om fler ska få tillgång måste fler behandlingsteam inrättas, vilket kortsiktigt medför kostnader för utbildning och certifiering. Alternativet till behandlingsfamiljer är institutionsvård som ofta kompletteras med olika behandlingsmetoder. Kunskapen om metodernas nytta och risker är bristfällig eftersom det saknas studier. Ur ett etiskt perspektiv är det angeläget att få tillförlitlig kunskap om för- och nackdelar med de övriga kompletterande behandlingar som används. Sammanfattning Bakgrund och syfte Ungdomar med allvarliga beteendeproblem har i vuxen ålder en förhöjd risk för kriminalitet, missbruk, fysisk och psykisk ohälsa samt för tidig död. Traditionellt har placering på institution (särskilda ungdomshem eller HVB) varit den vårdform som använts. Syftet med denna rapport är att granska och sammanställa det vetenskapliga underlaget för familjehem med ett förstärkt stöd, så kallade behandlingsfamiljer, i jämförelse med institutionsplacering. Litteratursökningen identifierade endast en version av behandlingsfamiljer för målgruppen, Treatment Foster Care Oregon (TFCO). Metod Den systematiska utvärderingen genomfördes i enlighet med SBU:s metodik. Målgruppen var ungdomar med allvarliga beteendeproblem i åldrarna 12 till 17 år. Studierna skulle utvärdera behandlingsfamiljer i jämförelse med institutionsvård och vara kontrollerade med hög eller medelhög studiekvalitet. Studierna skulle vara publicerade mellan åren 1990 och 2017. Uppföljningstiden skulle vara minst 12 månader efter placeringens start. Studierna uteslöts om jämförelsegruppen utgjordes av traditionella familjehem eller om barnen var yngre än 12 år.Den systematiska utvärderingen inkluderar även ekonomiska aspekter. Rapporten innehåller också en inventering av vilka insatser som används inom institutionsvård i Sverige, några röster från personer som varit placerade i TFCO och på institutioner samt en etisk analys. Resultat Effekter av TFCO Sammanlagt granskades 5 893 artikelsammanfattningar. Relevans- och kvalitetsgranskningen identifierade åtta studier som motsvarade projektets inklusionskriterier, varav fem från USA, två brittiska och en svensk. Dessa studier följde i de flesta fall ungdomarna under 24 månader. Sammantaget visar studierna att TFCO troligen minskar ungdomarnas kriminalitet och placering på låst avdelning, samt möjligen även minskar narkotikamissbruk, psykisk ohälsa samt förekomst av kriminella kamrater. Det vetenskapliga underlaget var otillräckligt för att värdera effekten på alkoholmissbruk, psykotiska symtom, sexuellt riskbeteende och på förekomsten av tonårsgraviditeter. Det saknas helt studier som belyser TFCO:s effekter på fysisk hälsa, upplevd livskvalitet, utbildning samt på yrkesanställning. Det saknas också studier om eventuella skadliga eller oönskade effekter av insatserna. Ekonomiska aspekter Sammanlagt granskades 314 artikelsammanfattningar. Relevans- och kvalitetsgranskningen identifierade en dansk rapport som motsvarade projektets inklusionskriterier. I rapporten presenterades en modellbaserad kostnadsintäktsanalys som visade att TFCO var kostnadsbesparande jämfört med institutionsvård med närmare 900 000 kronor per ungdom i ett livstidsperspektiv. En sammanställning av svenska kostnader för placeringar visade att TFCO var mindre kostsamt än institutionsvård vid särskilt ungdomshem men något dyrare än HVB, om man räknade med att vårdtiderna var desamma. Praxisundersökning Eftersom institutionsplacering ofta kompletteras med behandlingsmetoder kontaktades ett slumpvis urval av institutioner för ungdomar med beteendeproblem (svar kom från 53 av 67). Institutionerna uppgav att de använde 33 behandlingsmetoder och 8 mer allmänna förhållningssätt. Få av dessa var vetenskapligt utvärderade för målgruppen. Resultatet tyder på problem utöver bristande vetenskaplig kunskap om metoderna. Till exempel uppgav en institution av fyra att man använde behandlingsmetoder utan att personalen hade utbildning för dem. De flesta institutionerna saknade också handledning för metoderna. Institutionerna använde 18 standardiserade bedömningsmetoder, varav fyra bedömdes som särskilt relevanta för målgruppen. Några röster om TFCO och institutionsplacering Personer med erfarenheter av TFCO respektive institutionsplacering hade samma uppfattningar om vad som ansågs som viktigt vid en placering; förtroendefulla vuxenkontakter, behandling av ursprungsfamiljen samt minskad kontakt med andra ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Ungdomarna med upplevelse av TFCO bedömde att de hade getts dessa viktiga komponenter, medan ungdomarna som varit institutionsplacerade inte hade getts den möjligheten i samma utsträckning. Etiska aspekter När samhället övertar ansvaret för ungdomars vård så finns en särskild skyldighet att tillgodose deras bästa. Det är ett etiskt problem att få av de behandlingsmetoder som används inom institutionsvården är utvärderade. Därmed är det oklart om institutionsvård gynnar ungdomarna och lever upp till grundläggande etiska krav på ansvarstagande från samhällets sida.